Nuove idee sull’autismo al Convegno di Novara (Ottobre 2019)

Stiamo entrando in un periodo di ristrutturazione delle convinzioni sull’autismo. Alcune nuove idee sono state avanzate al Convegno di Novara: “I disturbi dello spettro autistico: segni precoci e interventi possibili” (17-18 ottobre 2019). Citeremo dall’handout fornito al convegno.

Colpisce la radicale differenza di opinione tra il Dott. V. Scandurra da una parte e i Prof. Arduino e Zappella dall’altra, intervenuti a riflettere sul sistema diagnostico attualmente in vigore. Scandurra sostiene che “l’elaborazione di strumenti diagnostici ad alta sensibilità e specificità, come Ados-2 e ADI-R, ha reso la diagnosi di Disturbo dello spettro autistico una delle più attendibili tra le diagnosi in psichiatria” (Conferenza di Novara 2019). Colpisce questa certezza a fronte della insoddisfazione in proposito in Italia espressa in privato da parte di diversi neuropsichiatri già da qualche anno. Tale insoddisfazione ha trovato espressione negli interventi di Arduino e Zappella.

Sintomi identici, eziopatologie differenti

Il Prof. M. Zappella ha sostenuto che “I colleghi cinesi, particolarmente rigorosi a questo riguardo, confrontando 44 studi epidemiologici, hanno visto che, se lo strumento di valutazione era ICD10, i dati erano in media attorno a 39 casi di autismo su 10.000, mentre se venivano usati test come l’Ados si saliva a valori dieci volte superiori” (op. cit). Potrebbe essere questa la spiegazione per “l’epidemia” di diagnosi di autismo che da molti anni si sta verificando in Occidente.

Ma se avessimo dubbi sulle rilevazioni cinesi oppure volessimo ritenere più attendibili i verdetti ottenuti proprio con Ados?

Un altro tipo di critica, che non si limita a valutare diversamente i sistemi diagnostici esistenti, viene dal Prof. M. Arduino (membro del tavolo di lavoro sulle Linee Guida per l’autismo del Ministero della Sanità): sostiene che la diagnosi di ASD deve essere “dinamica”, cioè possono rendersi necessari “cambiamenti nella diagnosi” ovvero “periodiche rivalutazioni diagnostiche”. Il motivo sta nella “presenza di eventuali comorbilità” (ADHD, disturbo del linguaggio, epilessia…) diagnosticate “prima della diagnosi o successivamente alla diagnosi. La presenza di una sintomatologia che appartiene a diversi quadri sindromici può rendere complessa la diagnosi differenziale” (op. cit.). Anche Zappella sostiene che “studi di notevole rilievo, condotti negli ultimi anni, hanno messo in evidenza in numerosi disturbi del neuro sviluppo la presenza di sintomi identici a quelli riscontrati nell’autismo; valorizzare questo aspetto o invece ignorarlo porta a tipi di terapie del tutto differenti” (op. cit.).

Si sta affacciando una critica all’uso dominante di ABA nelle terapie attualmente in vigore in assenza di una diagnosi certa, a motivo delle comorbilità?

Ad avviso di Arduino quanto detto rende opportuno che la diagnosi sia “clinica” e non basata soltanto su test. Pertanto sarebbe opportuno non comunicare ai genitori il dato numerico dell’Ados poiché non è indicativo in modo certo e pertanto fuorviante.

Le diagnosi precoci di ASD sono incerte

Sembra dunque che comincino a farsi avanti critiche consistenti al Discorso attuale sull’autismo e alle pratiche terapeutiche connesse e sembra venire confermato il giudizio del Prof. Barale formulato già più di 3 anni fa. Avendo proceduto a una rassegna di studi internazionali sull’autismo, egli sostiene che il giudizio di irreversibilità dell’autismo non risulta valido quando applicato all’autismo precoce. Esso ha validità solo “una volta che la condizione autistica si è consolidata”. “Se è vero che, una volta consolidatosi” – precisa a questo proposito – “l’autismo dura in genere tutta la vita, vi è un periodo di plasticità ed instabilità importante, nel quale i giochi parrebbero aperti”. La diagnosi precoce risulta “tanto più incerta quanto più è precoce” (Barale F., Entrando nell’autismo, “Rivista di psicoanalisi”, LXII, 3, 2016, p. 7).

Sarebbe dunque importante riuscire a condurre una diagnosi differenziale, ma questa risulta in molti casi incerta a motivo delle comorbilità. La Associazione Dina Vallino accoglie con sollievo le riflessioni del Prof. Zappella e del Prof. Arduino. Ricordiamo che nove soci – psicoterapeute e neuropsichiatri infantili – della nostra Associazione hanno pubblicato nel 2018 il libro Emersioni dall’area autistica (ed. Magi, Roma), in cui viene sottolineata la necessità di procedere a diagnosi differenziali e viene proposta la Consultazione partecipata secondo la metodica di Dina Vallino come strumento a tal fine adeguato.

La Consultazione partecipata come stazione intermedia nella diagnosi

Con il metodo della Consultazione Partecipata (che prevede un complesso esame diagnostico con la partecipazione attiva dei genitori) diviene possibile in tempi brevi o relativamente brevi pervenire a una diagnosi differenziale rispetto a bambini sotto i 5 anni che hanno già ricevuto una diagnosi di ASD o di rischio. Non si tratta di una diagnosi differenziale rispetto a tutte le possibilità sindromiche, ma rispetto ad una specifica. Può essere differenziata una sottopopolazione la cui sintomatologia di carattere autistico può essere portata a guarigione poiché appartiene, presumibilmente, a un quadro sindromico riferibile a ritiro autistico su base relazionale – casi di gravissima deprivazione affettiva post-natale oppure casi di autismo secondario (dopo il primo anno di vita compaiono sintomi autistici correlati alla nascita di un fratellino ecc.) (Cfr. Barale, op. cit. e Emersioni dall’area autistica, p. 13 e p. 232). Si direbbe che cenni che vanno in questa direzione siano presenti in questa affermazione di Arduino: “La diagnosi differenziale richiede una competenza ampia del clinico sulla psicopatologia dell’infanzia e della adolescenza, con particolare attenzione agli altri disturbi del neuro sviluppo e senza dimenticare un’attenzione agli aspetti contestuali”.

“Psicopatologia dell’infanzia, attenzione agli aspetti contestuali”. Ci troviamo certamente d’accordo, anche se la tesi viene espressa con circospezione. In particolare non viene esplicitamente indicata la necessità di una ricerca volta a valutare la possibilità che certi ritiri autistici siano da correlare a ambienti di deprivazione in senso psicologico. Tipo di ricerca di cui abbiamo presentato i primi incoraggianti risultati nel nostro libro.

Devastante effetto sui genitori

Che conseguenze può una diagnosi di disturbo autistico precoce, per sua natura incerta, quando viene proposta come certa? Afferma Zappella: “Questa diagnosi ha un grave effetto emotivo nella maggioranza dei genitori: ansia e depressioni nelle madri (3 su 4), disturbi d’ansia nei padri e frequenti separazioni famigliari” (Conferenza di Novara, cit.). Nel nostro libro Emersioni dall’area autistica vengono evidenziati casi di evidenti errori diagnostici esercitati in istituti di eccellenza del SSN e i devastanti effetti esercitati su una parte dei genitori a motivo della giudicata irreversibilità del disturbo autistico una volta che sia stata diagnosticata. Il Prof. Zappella scava nelle disfunzionalità provocate da un uso dell’Ados come strumento esclusivo per la diagnosi. I test mentali (Ados, Adi) non devono costituire la base della diagnosi di ASD. Essi comportano una “oggettivazione” del soggetto, la quale, a suo avviso, si è imposta a motivo della affermazione della “teoria della mente” sin dagli anni Ottanta nella comunità scientifica occidentale, prima che in Italia. Tale oggettivazione non tiene conto della soggettività del bambino cui il test viene applicato: si trascurano le sue emozioni di allarme o vergogna, che possono alterare le sue risposte, come i genitori presenti sovente sottolineano allorché avvertono: “Qui non si comporta come a casa”. Zappella conclude: “Per una corretta diagnosi è necessaria un’alleanza tra il professionista e il bambino, un ascolto e un sostegno ai genitori, un ambiente divertente per il bambino (con punti liberi, col passaggio da una stanza di attesa più povera a una più ricca di elementi divertenti). L’accoglienza è importante, poiché il bimbo è allarmato” (op. cit.). Non tenendo conto di ciò si perviene a “false diagnosi”, alle quali non viene prestata attenzione dai media e dalla politica forse a motivo anche degli interessi economici coinvolti. Occorre ricordare, egli sostiene, che esempi di false diagnosi si sono presentate anche in passato, quando per esempio è stata certificata, sulla base dell’uso esclusivo di test mentali, la prevalenza del Ritardo mentale nei minori trasferiti dal Sud al Nord Italia all’epoca del boom economico degli anni Sessanta.

La nostra Associazione condivide totalmente queste riflessioni del Prof. Zappella. Dina Vallino ha fatto dell’accoglienza al bambino, già nella fase della consultazione, uno degli elementi fondanti la sua nuova psicoanalisi infantile. Il suo primo scritto in proposito è del 1984 (“Emozioni e sofferenza dei bambini durante il primo incontro”, in Fare psicoanalisi con genitori e bambini, nuova edizione, Mimesis, Milano 2019).

La Redazione

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