Nuove idee sull’autismo al Convegno di Novara (Ottobre 2019)

Stiamo entrando in un periodo di ristrutturazione delle convinzioni sull’autismo. Alcune nuove idee sono state avanzate al Convegno di Novara: “I disturbi dello spettro autistico: segni precoci e interventi possibili” (17-18 ottobre 2019). Citeremo dall’handout fornito al convegno.

Colpisce la radicale differenza diopinione tra il Dott. V. Scandurra da una parte e i Prof. Arduino e Zappelladall’altra, intervenuti a riflettere sul sistema diagnostico attualmente invigore. Scandurra sostiene che “l’elaborazione di strumenti diagnostici ad altasensibilità e specificità, come Ados-2 e ADI-R, ha reso la diagnosi di Disturbodello spettro autistico una delle più attendibili tra le diagnosi inpsichiatria” (Conferenza di Novara 2019). Colpisce questa certezza a frontedella insoddisfazione in proposito in Italia espressa in privato da parte didiversi neuropsichiatri già da qualche anno. Tale insoddisfazione ha trovato espressionenegli interventi di Arduino e Zappella.

Sintomiidentici, eziopatologie differenti

Il Prof. M. Zappella ha sostenutoche “I colleghi cinesi, particolarmente rigorosi a questo riguardo,confrontando 44 studi epidemiologici, hanno visto che, se lo strumento divalutazione era ICD10, i dati erano in media attorno a 39 casi di autismo su10.000, mentre se venivano usati test come l’Ados si saliva a valori diecivolte superiori” (op. cit). Potrebbe essere questa la spiegazione per“l’epidemia” di diagnosi di autismo che da molti anni si sta verificando inOccidente.

Ma se avessimo dubbi sullerilevazioni cinesi oppure volessimo ritenere più attendibili i verdetti ottenutiproprio con Ados?

Un altro tipo di critica, che nonsi limita a valutare diversamente i sistemi diagnostici esistenti, viene dal Prof.M. Arduino (membro del tavolo di lavoro sulle Linee Guida per l’autismo delMinistero della Sanità): sostiene che la diagnosi di ASD deve essere “dinamica”,cioè possono rendersi necessari “cambiamenti nella diagnosi” ovvero “periodicherivalutazioni diagnostiche”. Il motivo sta nella “presenza di eventualicomorbilità” (ADHD, disturbo del linguaggio, epilessia…) diagnosticate “primadella diagnosi o successivamente alla diagnosi. La presenza di unasintomatologia che appartiene a diversi quadri sindromici può rendere complessala diagnosi differenziale” (op. cit.). Anche Zappella sostiene che “studi di notevolerilievo, condotti negli ultimi anni, hannomesso in evidenza in numerosi disturbi del neuro sviluppo la presenza disintomi identici a quelli riscontrati nell’autismo; valorizzare questoaspetto o invece ignorarlo porta a tipi di terapie del tutto differenti” (op.cit.).

Si sta affacciando una criticaall’uso dominante di ABA nelle terapie attualmente in vigore in assenza di unadiagnosi certa, a motivo delle comorbilità?

Ad avviso di Arduino quanto detto rendeopportuno che la diagnosi sia “clinica” e non basata soltanto su test. Pertantosarebbe opportuno non comunicare ai genitori il dato numerico dell’Ados poichénon è indicativo in modo certo e pertanto fuorviante.

Lediagnosi precoci di ASD sono incerte

Sembra dunque che comincino a farsiavanti critiche consistenti al Discorso attuale sull’autismo e alle praticheterapeutiche connesse e sembra venire confermato il giudizio del Prof. Barale formulatogià più di 3 anni fa. Avendo proceduto a una rassegna di studi internazionalisull’autismo, egli sostiene che il giudizio di irreversibilità dell'autismo nonrisulta valido quando applicato all’autismo precoce. Esso ha validità solo “unavolta che la condizione autistica si è consolidata”. “Se è vero che, una voltaconsolidatosi” – precisa a questo proposito – “l’autismo dura in genere tuttala vita, vi è un periodo di plasticità ed instabilità importante, nel quale igiochi parrebbero aperti”. La diagnosi precoce risulta “tanto più incertaquanto più è precoce” (Barale F., Entrandonell’autismo, “Rivista di psicoanalisi”, LXII, 3, 2016, p. 7).

Sarebbe dunque importante riuscirea condurre una diagnosi differenziale, ma questa risulta in molti casi incertaa motivo delle comorbilità. La AssociazioneDina Vallino accoglie con sollievo le riflessioni del Prof. Zappella e del Prof.Arduino. Ricordiamo che nove soci – psicoterapeute e neuropsichiatri infantili– della nostra Associazione hanno pubblicato nel 2018 il libro Emersioni dall’area autistica (ed. Magi,Roma), in cui viene sottolineata la necessità di procedere a diagnosidifferenziali e viene proposta la Consultazione partecipata secondo la metodicadi Dina Vallino come strumento a tal fine adeguato.

LaConsultazione partecipata come stazione intermedia nella diagnosi

Con il metodo della ConsultazionePartecipata (che prevede un complesso esame diagnostico con la partecipazioneattiva dei genitori) diviene possibile in tempi brevi o relativamente brevipervenire a una diagnosi differenziale rispetto a bambini sotto i 5 anni chehanno già ricevuto una diagnosi di ASD o di rischio. Non si tratta di unadiagnosi differenziale rispetto a tutte le possibilità sindromiche, ma rispettoad una specifica. Può essere differenziata una sottopopolazione la cuisintomatologia di carattere autistico può essere portata a guarigione poichéappartiene, presumibilmente, a un quadro sindromico riferibile a ritiroautistico su base relazionale – casi di gravissima deprivazione affettivapost-natale oppure casi di autismo secondario(dopo il primo anno di vita compaiono sintomi autistici correlati alla nascitadi un fratellino ecc.) (Cfr. Barale, op.cit. e Emersioni dall’area autistica,p. 13 e p. 232). Si direbbe che cenni che vanno in questa direzione sianopresenti in questa affermazione di Arduino: “La diagnosi differenziale richiede una competenza ampia del clinicosulla psicopatologia dell’infanzia e della adolescenza, con particolareattenzione agli altri disturbi del neuro sviluppo e senza dimenticare un'attenzione agli aspetti contestuali”.

“Psicopatologia dell’infanzia, attenzione agli aspetti contestuali”. Citroviamo certamente d’accordo, anche se la tesi viene espressa concircospezione. In particolare non viene esplicitamente indicata la necessità diuna ricerca volta a valutare la possibilità che certi ritiri autistici siano dacorrelare a ambienti di deprivazione in senso psicologico. Tipo di ricerca dicui abbiamo presentato i primi incoraggianti risultati nel nostro libro.

Devastante effetto sui genitori

Che conseguenze può una diagnosi didisturbo autistico precoce, per sua natura incerta, quando viene proposta comecerta? Afferma Zappella: “Questa diagnosi ha un grave effetto emotivo nellamaggioranza dei genitori: ansia e depressioni nelle madri (3 su 4), disturbid’ansia nei padri e frequenti separazioni famigliari” (Conferenza di Novara, cit.).Nel nostro libro Emersioni dall’areaautistica vengono evidenziati casi di evidenti errori diagnosticiesercitati in istituti di eccellenza del SSN e i devastanti effetti esercitati suuna parte dei genitori a motivo della giudicata irreversibilità del disturboautistico una volta che sia stata diagnosticata. Il Prof. Zappella scava nelledisfunzionalità provocate da un uso dell’Ados come strumento esclusivo per ladiagnosi. I test mentali (Ados, Adi) non devono costituire la base delladiagnosi di ASD. Essi comportano una “oggettivazione” del soggetto, la quale, asuo avviso, si è imposta a motivo della affermazione della “teoria della mente”sin dagli anni Ottanta nella comunità scientifica occidentale, prima che inItalia. Tale oggettivazione non tiene conto della soggettività del bambino cuiil test viene applicato: si trascurano le sue emozioni di allarme o vergogna,che possono alterare le sue risposte, come i genitori presenti sovente sottolineanoallorché avvertono: “Qui non si comporta come a casa”. Zappella conclude: “Peruna corretta diagnosi è necessaria un’alleanza tra il professionista e ilbambino, un ascolto e un sostegno ai genitori, un ambiente divertente per ilbambino (con punti liberi, col passaggio da una stanza di attesa più povera auna più ricca di elementi divertenti). L’accoglienza è importante, poiché ilbimbo è allarmato” (op. cit.). Non tenendo conto di ciò si perviene a “falsediagnosi”, alle quali non viene prestata attenzione dai media e dalla politicaforse a motivo anche degli interessi economici coinvolti. Occorre ricordare,egli sostiene, che esempi di false diagnosi si sono presentate anche inpassato, quando per esempio è stata certificata, sulla base dell’uso esclusivodi test mentali, la prevalenza del Ritardo mentale nei minori trasferiti dalSud al Nord Italia all’epoca del boom economico degli anni Sessanta.

La nostra Associazione condivide totalmente queste riflessioni del Prof. Zappella. Dina Vallino ha fatto dell’accoglienza al bambino, già nella fase della consultazione, uno degli elementi fondanti la sua nuova psicoanalisi infantile. Il suo primo scritto in proposito è del 1984 (“Emozioni e sofferenza dei bambini durante il primo incontro”, in Fare psicoanalisi con genitori e bambini, nuova edizione, Mimesis, Milano 2019).

La Redazione