Elena Trombini: Disturbi alimentari ed evacuativi in età prescolare

Giocoterapia focale e Consultazione partecipata

Introduzione

L’esperienza clinica rende evidente che di solito nulla tocca così profondamente i genitori quanto la concretezza dei problemi che essi hanno con i loro bambini e, in particolare, quelli relativi alla sfera dell’alimentazione e dell’evacuazione.

Gli studi sui disturbi alimentari ed evacuativi in età prescolare sottolineano l’importanza di valutare le caratteristiche individuali del bambino e le sue relazioni all’interno della famiglia, che possono essere all’origine di una difficile corrispondenza tra gli stili autoregolativi e di comportamento del piccolo e le aspettative degli adulti, influenzate a loro volta delle esperienze passate con le proprie figure di accudimento (Marcelli, 1984; Kreisler, 1985; Lebovici, Diatkine, Soulé, 1990; Benoit, 1996, Chatoor, 1996; Lucarelli, 2001; Baldaro, 2002).

Gli approcci clinici si focalizzano quindi con attenzione sulla qualità della relazione bambino/adulto e sono orientati all’identificazione precoce e all’intervento sulle relazioni disfunzionali con le figure parentali per prevenire l’insorgenza di disturbi individuali successivi, causati dalle difficoltà di regolazione affettiva e dai fallimenti interattivi durante l’infanzia.

Nei quadri clinico-diagnostici assumono una particolare rilevanza i disturbi del comportamento alimentare ed evacuativo inquadrabili comesintomi diprotesta psicosomatica:alla cui base, cioè, si rintraccia una frustrazione (da parte dell’adulto) della motivazione (nel bambino) a fare da solo in campo alimentare ed evacuatorio (Trombini E, 2002; Trombini, Trombini, 2006, 2007; Trombini E, 2010).

Infatti in condizioni normali l’instaurarsi delle abitudini relative all’alimentazione e alla pulizia, che conducono a condotte così gradite e attese dall’adulto, non va considerato il risultato di un apprendimento imposto, ma è da ritenersi invece in intima connessione con la motivazione a fare da solo, che si esplica nel contesto di un’armonica vita in comune.

Arfelli Galli (2006, 2009) sottolinea che già Klamma nel 1957 aveva fornito una evidenza empirica al volere fare da sé del bambino con gli oggetti dell’ambiente quotidiano (che si osserva verso i due anni), definibile come una vivace richiesta di fare da solo associata al rifiuto dell’aiuto offerto dall’adulto. Questa condotta non mira a raggiungere un livello di prestazione ma semplicemente al piacere di fare in autonomia. Il bambino, alle prime difficoltà che incontra nell’esecuzione, desiste nelle proprie intenzioni e chiede l’aiuto che prima aveva rifiutato. Ciò si osserva almeno fino ai quattro anni. Si tratta di comportamenti che, anche se non ancora motivati ad ottenere il successo di un risultato, richiedono la consapevolezza dell’ancoraggio a sé delle attività intraprese: un senso di essere e di essere la causa delle proprie azioni.

Nella richiesta a fare da sé il vissuto del bambino è articolato in tre polarità: 1) il soggetto, fonte dell’azione; 2) l’oggetto fisico, sul quale dirige l’azione; 3) l’adulto, con il quale negozia i ruoli. Con tali condotte dimostra di essere in grado di controllare una dinamica complessa. Infatti, di fronte a un intervento dell’adulto che cerca di aiutarlo nell’azione intrapresa, egli non perde di vista né la finalità che lo anima né il partner umano con il quale continua a comunicare (Arfelli Galli, 2009).

Trombini (1969) ha messo in evidenza che “poiché il bambino che vuole e la meta desiderata sono soltanto parti entro il tutto, la motivazione a far da solo, per tradursi in comportamento, necessita di un adeguato stimolo, che in campo alimentare è la configurazione del cibo come qualcosa di piacevole da mettere dentro di sé e in campo evacuatorio come qualcosa da eliminare”. In specifico le indagini cliniche evidenziano che tale motivazione compare nel secondo anno per la condotta alimentare e nel terzo per la condotta di defecazione e di minzione (Trombini, 1969, 1970; Canestrari, Trombini, 1975; Baldaro, Trombini, 1989; Baldaro, Trombini, Trombini,1994; Trombini E., 2002; Baldaro, 2002, Trombini E., 2008, 2010).

Va comunque precisato che le esperienze di autonomia di questo periodo, successivo alla fase caratterizzata in modo significativo dai comportamenti di attaccamento, possono essere definite esperienze di “autonomia protetta”, in cui il far da solo e il lasciarlo fare cessano appena il bimbo si sente minacciato dall’abbandono e i genitori dai pericoli oggettivi cui il figlio può andare incontro. Nel processo di crescita la tendenza evolutiva originaria, quale motivazione a fare da solo, può essere resa conflittuale o favorita dall’atmosfera familiare, che non solo stimola, ma già consente, tramite precedenti e soddisfacenti esperienze di attaccamento (Battacchi, Giovanelli, 1988).

L’estrinsecarsi della motivazione a fare da solo appare quindi collegata alla complessità di legami tra sviluppo cognitivo, maturazione psicomotoria, piacere funzionale di esercitare le capacità cognitive e motorie e continui mutamenti e riorganizzazioni delle dinamiche relazionali all’interno del contesto familiare.

Nel panorama attuale delle recenti prospettive relative all’area motivazionale, che integrano i processi intrapsichici e i fenomeni intersoggettivi, la motivazione a fare da solo fa parte del sistema motivazionale esplorativo-assertivo, mentre si collega al sistema avversivo allorchè il bambino è costretto a segnalare che non vi è corrispondenza tra il suo bisogno e la condotta di chi lo accudisce (Lichtenberg, 1995).

In specifico quando il bambino può considerarsi un membro che gode della stessa stima degli altri familiari viene facilitata l’armonica vita in comune nella quale lo svolgimento di una condotta sostenuta dalla motivazione a fare da solo può essere in accordo sia con il sentimento di “essere un Io”, ma anche con quello di far parte di un “Noi. Il “senso del Noi” implica che il bambino può sentirsi un sottosistema del sistema dinamico globale costituito dal gruppo familiare. In questo caso la motivazione a fare da solo si coniuga al bisogno di essere bene inserito nell’armonia della vita familiare (Trombini, 1969).

Viceversa l’impossibilità di inserirsi senza attriti nella realtà dell’ordine della vita familiare, a causa di interventi coercitivi dell’adulto, può provocare nel bambino un senso di isolamento doloroso. Si possono perciò scatenare comportamenti di protesta psicosomatica (quali il non voler mangiare, il vomitare, il non volere defecare o defecarsi addosso, il bagnare il letto), volti a segnalare l’inadeguatezza di chi lo accudisce e a riconquistare l’autonomia perduta. Tuttavia il comportamento di protesta, pur esprimendo l’esigenza di compiere un atto indipendente, testimonia la dipendenza dall’adulto che si impone con le sue regole. Si mantiene così un centramento abnorme sull’adulto e il bambino non riesce a raggiungere l’autonomia desiderata.

La giocoterapia focale con bambino e genitori

Nell’ambito dell’intervento a orientamento psicoanalitico, la Giocoterapia Focale (GF) è stata appositamente ideata da Giancarlo Trombini (1969, 1994) quale metodologia specifica per i bambini in età prescolare con disturbi della condotta alimentare ed evacuativa, inquadrabili come sintomi diprotesta psicosomatica.

Essa è stata successivamente da me personalmente ripresa e inserita nel campo diagnostico-terapeutico allargato ai genitori (Trombini, Trombini, 2006, 2007; Trombini E, 2008; 2010), secondo le modalità della Consultazione Partecipata di Dina Vallino (2002 a, b; 2007, 2009). La GF si colloca in tal modo nell’ambito clinico attuale, che rivolge sempre maggiore attenzione alla dimensione narrativa del piccolo paziente nel suo contesto familiare.

LA GF consente di mettere in risalto le caratteristiche dell’autonomia nel rapporto con il cibo e con i contenuti evacuativi. Essa si basa infatti su un punto di partenza organizzato che permette al bambino di esprimere la motivazione a fare da solo in una condotta autoregolata e che, contemporaneamente, sviluppa l’alleanza con i genitori e l’integrazione del gruppo familiare. Offre pertanto un nuovo sistema di riferimento, così da favorire nel bambino un comportamento adeguato alle reali esigenze del suo sviluppo.

Nelle linee essenziali l’approccio terapeutico consiste nella proposta da parte del terapeuta, che ha precedentemente stabilito un contatto caldo e amichevole con il bambino, di una sequenza temporale di cui è protagonista un pupazzo infantile di pongo (guidato dal terapeuta) che svolge le funzioni fisiologiche fondamentali esplicate nell’infanzia (alimentazione, evacuazione). Il terapeuta presta la propria voce al pupazzo, facendolo parlare e agire nel senso della richiesta e della introduzione di alimenti che vengono preparati con il materiale di gioco e di cui il pupazzo mostra di apprezzarne il sapore. Viene poi manifestato il desiderio di urinare e defecare nel vasino o nel water costruito al momento con il pongo, seguito da esclamazioni di sollievo e di benessere, mentre le feci di pongo cadono nel water. ( Per la presentazione approfondita della tecnica della Giocoterapia Focale si veda Trombini E., 2010).

Il terapeuta si muove in un sistema di riferimento che mostra le naturali qualità fenomeniche degli alimenti e dei contenuti corporali, rispettivamente come “qualcosa di piacevole da mettere dentro di sé” e come “qualcosa da eliminare”. Cerca di ripristinare la “valenza” degli alimenti e dei contenuti corporali, proponendo un contatto diretto con questi attraverso la scelta dei cibi, la loro preparazione, la decisione di mangiarli, la necessità di evacuare e il desiderio di farlo nel luogo adatto per la convivenza familiare.

Ne precisa il significato integrando l’alimentazione e l’evacuazione come parti di un processo unitario. In tal modo i contenuti alimentari ed evacuativi si configurano chiaramente nel loro aspetto naturale. Il centramento avviene sulle qualità fenomeniche di tali stimoli, per cui il bambino, spinto dalla motivazione a fare da solo, si sente attratto a stabilire con loro un contatto diretto e indipendente.

Può interiorizzare pertanto il rapporto con questi così come è stato rappresentato dal terapeuta.

 La sequenza della GF offre al bambino un sistema di riferimento diverso da quello vissuto in famiglia quando gli adulti si intromettono nei suoi processi di autoregolazione, quali quelli relativi al mangiare e al controllo degli sfinteri (Metzger, 2000). L’adulto dovrebbe fare proposte lasciando al bambino la libertà di adesione. Altrimenti nel campo alimentare il cibo può essere vissuto come “qualcosa da rifiutare” e, se nel caso, vomitare, mentre nel campo evacuatorio i contenuti corporei potranno configurarsi come “qualcosa da regalare o da trattenere”, in risposta alle richieste impositive dell’adulto.

Successivamente il terapeuta, dopo avere presentato la sequenza della GF, si ritira gradualmente nello sfondo, consentendo al bambino di esteriorizzare e proiettare nel gioco i propri contenuti psichici. Egli interviene, quando opportuno, con commenti espressi in modo semplice e riferiti soltanto a quanto si svolge negli eventi stessi del gioco, o con suggerimenti su possibili soluzioni alternative alle vicende messe in scena.

La GF offre al bambino la possibilità di esteriorizzare e sviluppare aspetti inerenti alla sua situazione personale, in particolare di tipo aggressivo: essi in tal modo diventano temi di gioco che possono trovare una graduale risoluzione non conflittuale. Quando si stabilizzaun’attiva collaborazione del bambino associata all’esecuzione spontanea e completa della sequenza alimentazione-evacuazione, si osserva la normalizzazione dell’alimentazione e dell’evacuazione nell’ambiente familiare.

La GF nel contesto di Consultazione Partecipata consente ai genitori di prendere parte al gioco e di cogliere i reali interessi del bambino in esso espressi, i suoi desideri, paure e rabbie.

Nel modello proposto da Vallino la struttura degli incontri è costituita dall’alternanza di sedute di gioco con bambino e genitori e incontri solo con la coppia genitoriale. Va precisato comunque che la GF, in tale contesto allargato, rimane una psicoterapia solamente del bambino e non è una terapia familiare o un terapia dei genitori. Come sottolinea Vallino, diventa piuttosto un’occasione unica per il bambino di “parlare” di sé presenti i genitori e per i genitori di parlare con lui. Ne consegue che per i genitori, in maggior contatto con il bambino, è un sollievo scoprire come aiutarlo, rivalutando in tal modo le proprie competenze genitoriali. Ciò dà al bambino l’opportunità di affrontare i suoi problemi proprio con il gruppo familiare che è primariamente la fonte di benessere o di sofferenza. Si costituirà in tal modo un contesto in cui il bambino, mentre fa esperienza delle proprie competenze in quanto individuo autonomo capace di convivenza sociale, può scoprire la possibilità di farsi capire nei suoi problemi e può vedere aprirsi nuove modalità di intesa. Il contesto allargato consente inoltre ai genitori di comprendere, nel partecipare al gioco, gli aspetti psicologici sottesi alla condotta alimentare ed evacuativa, favorendo, con interventi adeguati, l’emergere dell’armonia familiare.

Nell’impiego della GF nel contesto di Consultazione Partecipata, ho evidenziato alcuni aspetti fondamentali (Trombini E, 2010).

Un primo aspetto riguarda il ruolo del terapeuta, che si fa presenza viva e concreta dentro la narrazione. Infatti dapprima il terapeuta presenta, dandogli voce, il pupazzo di pongo (a cui di solito do nome “Gigetto”) che svolge la sequenza alimentazione-evacuazione. Successivamente si ritira sullo sfondo, per consentire al bambino di proiettare i propri contenuti psichici.

Tuttavia il terapeuta non consegna al bambino il pupazzo, che rimane sul tavolo e a cui egli continua a prestare la voce: commentando per esempio ciò che avviene nel campo narrativo ad opera del bambino e/o suggerendo di modellare altri personaggi, compagni nella storia che si va costruendo a partire da questo nuovo schema di riferimento. In tal modo Gigetto si caratterizza come colui che, attraverso il suo comportamento, mette in risalto le caratteristiche dell’autonomia nel rapporto con il cibo e con le funzioni evacuative. Ma consente anche di rappresentare il terapeuta in quanto “compagno un po’ speciale” in grado di accompagnare il bambino in quel Luogo Immaginario, in cui tutto è possibile e in cui le idee più orribili possono incarnarsi in mostri spaventosi, che però possono essere sconfitti: schermo in cui vengono proiettati aspetti dell’animo altrimenti non percepibili. In tal modo i personaggi del Luogo Immaginario, inventati nell’incontro tra il bambino e l’analista in presenza dei genitori, si prestano a dare voce a terrori che il bambino non è in grado di avvicinare o a cambiamenti che non è in grado di progettare (Vallino, 1998, 2000, 2009).

Perciò il terapeuta, attraverso Gigetto, può esplicitare la sua funzione di osservatore, consolatore, accompagnatore, Narratore dentro la Narrazione.

Un secondo aspetto concerne il ruolo del genitore. Infatti, dal punto di vista metodologico, l’utilizzo del pongo consente al terapeuta (attraverso Gigetto) non solo di essere narratore dentro la narrazione, come appena sottolineato, ma anche di favorire la funzione di osservatore, consolatore, accompagnatore dentro la narrazione del genitore, allestendo per lui altri personaggi di pongo. In tal modo il genitore è incentivato, attraverso il suo personaggio, a diventare anch’egli giocatore.

Un terzo aspetto riguarda la possibilità per il terapeuta di osservare le modalità di gioco dei genitori, in quanto favorenti od ostacolanti il percorso terapeutico (Trombini, Trombini, 2007). In specifico la condotta genitoriale “favorente” il gioco è caratterizzata da pazienza tollerante, collaborazione, offerta di sostegno, proposte allineate con le intenzioni creative del bambino, entusiasmo fiducioso nella produttività del piccolo. Mentre quella “ostacolante” il gioco è caratterizzata da imposizioni anziché proposte, interventi distraenti o fuori tema, disinteresse e/o autoesclusione dalla scena del gioco.

Vignette cliniche

Per meglio descrivere gli aspetti della metodologia clinica sopracitati, presenterò alcune vignette di casi da me seguiti tramite la Giocoterapia Focale in un contesto di Consultazione Partecipata (GF in CP). Questo è il metodo con cui vengono accolti i bambini con disturbi del comportamento alimentare e/o evacuatorio ad esordio precoce, presso il Servizio di Consultazione Psicologica per bambini e genitori (del Dipartimento di Psicologia, Università di Bologna), di cui sono Responsabile e che si avvale della collaborazione di specializzandi e psicoterapeuti con formazione psicodinamica, in Infant Observation e con un’analisi personale in corso o ultimata..

1. Il terapeuta “narratore dentro la narrazione”: “Gigetto fuori dalla stanza”

Incontro Aldo (A) a 4 anni poiché, da circa un anno, trattiene le feci per vari giorni e defeca solo nel pannolino, che richiede all’occorrenza. Durante i primi incontri di CP, A svolge con grande entusiasmo la sequenza alimentazione-evacuazione, presentata da me Terapeuta (T) con la GF, colorando la trama narrativa di apporti personali. I genitori (G), coinvolti nel gioco, partecipano con attenzione, rivelando tuttavia comportamenti di risposta compiacenti alternati a richieste normative, seppure espresse in modo estremamente garbato. Al quarto incontro la rabbia e il sentimento di impotenza di A esplode drammaticamente e in modo improvviso. Infatti ancor prima di accogliere A e i suoi G, odo le grida del piccolo provenire dalle scale che portano allo studio. La madre (M) cerca di convincerlo a salire con parole dolci, ma trascinandolo in modo molto energico per un braccio. A esclama urlando: “oggi non voglio venire a giocare!” Commento: “Forse è successo qualcosa, … può capitare di non avere voglia di giocare, … di essere molto arrabbiati …” A mi guarda serio, puntandosi a braccia conserte. La M non riesce ad avvicinarsi teneramente a lui, nonostante io l’abbia incentivata. Invito allora i G ad entrare nello studio, mentre A resta imperterrito fuori dalla stanza. Allora prendo, dal cassetto di A, Gigetto (Gig) e raggiungo il bimbo, parlandogli attraverso il pupazzo di pongo: “era da giorni che ti aspettavo per giocare… forse oggi non ne hai voglia!... forse ti è capitato qualcosa all’asilo?” A: “c’erano solo giochi vecchi!”, T/Gig,: “entriamo e vediamo se ne troviamo dei nuovi?”, offrendogli la mano. A prende la mano della T ed entra deciso nello studio, rivolgendo la sua attenzione a una scatola di personaggi che non aveva ancora esplorato. La narrazione con Gig dentro la stanza può riprendere. E’ lo spunto per riflettere, successivamente, con i G sul significato dei comportamenti di protesta di A connessi a specifiche condotte genitoriali.

La CP proseguirà consentendo l’avvio di un percorso terapeutico, favorevolmente accettato da tutti.

2. Il genitore “dentro la narrazione”: “La Mamma di Gigetto”

I genitori di Berto (B, di 2,6 anni) giungono, inviati dalla pediatra, per i problemi evacuatori del piccolo, che defeca 2-3 volte alla settimana solo con lassativi assunti quotidianamente per via orale o con clisteri. Le difficoltà ad evacuare sono insorte precocemente, in connessione ad un aspetto organico costituzionale (colon particolarmente lungo e tortuoso), che rese necessario, al terzo mese di vita, un ricovero ospedaliero per lo svuotamento delle feci, definito dalla madre traumatico. Il “cattivo funzionamento del corpo di B” assorbe i pensieri della madre (M) e si coniuga con rigide modalità di accudimento e di pulizia in entrambi i genitori, che hanno inoltre proposto di togliere il pannolino a due anni, causando in B un inasprimento della stipsi.

Durante gli incontri di GF, B segue attento la presentazione della sequenza alimentazione-evacuazione da parte della T e la ripropone in modo personale. Dapprima mima con le dita il fare le scale su una scaletta di legno, gioca a palla, fa lavare le mani a Gigetto, lo porta poi in bagno a evacuare (senza feci di pongo nella pancia) e successivamente a mangiare senza mai evacuare. In questa sequenza risaltano azioni concrete, tra loro apparentemente scollegate in cui si evidenzia la fatica di trovare un filo conduttore. I genitori, che si mostrano entrambi, fin dall’inizio della CP, desiderosi di essere aiutati a capire il loro bambino, osservano che questa modalità di “gioco spezzettato” si presenta anche a casa, lasciandoli incapaci di capirne il perché. Emerge che i genitori di solito “giocano” con B non attendendo i tempi e le proposte del bimbo, per proseguire l’attività ludica insieme, ma cercando di riconquistarne l’attenzione attraverso sempre nuove stimolazioni di attività diverse (lo eccitano con continue proposte).

Ritengo di continuare la consultazione con una serie di incontri con B e la mamma, in quanto maggiormente angosciata per il funzionamento delle attività fisiologiche del figlio e in difficoltà nella gestione quotidiana.

Durante il primo incontro con M e B facilito la relazione di gioco tra B (che si è ora appropriato di Gigetto) e la sua mamma, proponendo la “Mamma di Gigetto” da dare alla signora. Per me (T) tengo il personaggio Mario, con cui riesco a riorientare l’attenzione della madre sul piano narrativo, soprattutto nei momenti in cui B abbandona la narrazione (gettando Gigetto sul tavolo) per riproporre attività concrete “spezzettate”.

B accetta i nuovi personaggi e, durante una sequenza di alimentazione-evacuazione che esegue spontaneamente con Gig, porta anche la Mamma di Gig ad evacuare, ponendola con “la testa dentro il water”. Successivamente con la madre commenteremo questa sequenza di gioco: “la cacca che Gig evacua sta nella sua pancia, quella della Mamma di Gig nella sua testa”. B riesce a “dire” quanto le preoccupazioni materne inerenti l’evacuazione pervadano a tal punto la mente della madre, da impedirle di vedere il suo bimbo nelle sue capacità vitali e creative di fare le cose, inserite in una continuità quotidiana.

Così, al quinto incontro, quando B con entusiasmo fa canestro con una piccola palla di pongo, parlando attraverso Mario, esulto per la bravura di B invitando la “Mamma di Gigetto” (e non la M di B!), a fare altrettanto. T/Mario chiede poi a B: “anche Gig gioca a basket?”. B annuisce, riprende Gig e lo porta a fare canestro più volte. T/Mario e M/ “mamma di Gigetto” esultano nuovamente.

Nell’incontro successivo sarà B/Gig, che, mostrando di sapere fare le scale da solo sulla scaletta di legno, chiederà che sia la “Mamma di Gigetto”, e non la sua M (!), ad esultare per la bravura di Gig..

La M constata quanto la CP le offra la possibilità di “alleggerire” la sua mente, scoprendo quanto B è in grado di volere e sapere fare da solo, accompagnato da uno sguardo materno non prevalentemente preoccupato (come è stato fino ad oggi), ma amorevole e fiducioso nelle capacità di crescita del figlio.

All’ottavo incontro di gioco (dall’inizio della consultazione) B riesce a soffermarsi per l’intera seduta su una trama narrativa che culminerà attraverso la ripresa spontanea della sequenza della GF. B propone infatti di preparare latte e biscotti per Gig, la “Mamma di Gig” e Mario. B farà personalmente prima mangiare e solo successivamente evacuare i tre personaggi: in consonanza alla fisiologia e non viceversa, come accadeva nei primi incontri. Ora i tre personaggi mangiano ed evacuano uno ad uno: al termine della seduta B li ripone tutti insieme nel suo cassetto, diversamente da quanto faceva prima.

La madre mi comunica che, già da un mese, B evacua quasi quotidianamente con una dose ridotta di lassativi per via orale, mentre i clisteri sono stati interrotti (su mio fermo consiglio, in accordo con la pediatra) e definitivamente abbandonati con l’inizio della consultazione.

Viene proseguita la CP con B e M per altri sei incontri. B/Gig mostra sempre più chiaramente il bisogno e il piacere di fare da solo: salendo le scale, giocando a palla, apparecchiando la tavola, facendo mangiare, evacuare e lavare i vari personaggi. La M partecipa alla narrazione attraverso la Mamma di Gig, in modo rilassato ed empatico, accompagnata da T/Mario, che ora può rimanere prevalentemente sullo sfondo. Al temine di questo periodo il clima familiare si è rasserenato: B esprime con le narrazioni e i comportamenti la sua gioia di vivere ed evacua con regolarità con dosi omeopatiche di lassativo, prese solo due/tre volte alla settimana.

3. I genitori “favorenti od ostacolanti la narrazione”: “Gigetto sotto il tavolo” e “le mani verdi”

Vengo contattata dai genitori di Cloe (C) poiché la bimba, di due anni e tre mesi, da sempre mangia poco, si mostra diffidente verso sapori nuovi e ultimamente vomita durante il pasto. Emerge che nei primi giorni di vita C è stata alimentata per via parenterale poiché nata prematura; l’allattamento al seno è stato molto difficoltoso e lo svezzamento è riuscito solo a 10 mesi. Dall’età di un anno C frequenta il nido presso cui i pasti si svolgono in modo adeguato, mentre il vomito compare solo a casa. I genitori (G) alimentano C con un biberon da gr 300 al rientro dall’asilo, poi con uno analogo per merenda e ancora uno prima dell’addormentamento, poiché spesso a cena C non vuole mangiare. La madre (M) si dice molto allarmata da quando recentemente ha visto C giocare con un bambolotto che fa mangiare e poi vomitare, chiedendo alla M: “perché gli altri bimbi non vomitano dopo mangiato?”. Una recente visita pediatrica ha escluso cause organiche per il vomito e conseguenze per la crescita.

Dalla narrazione spontanea dei G emerge che C è una bambina attiva e scatenata (dicono: “corre come una matta…noi siamo tutti per lei”), che asservisce i genitori ai suoi desideri, tentando di realizzare il proprio sentimento di libertà nell’area di gioco. Si evidenzia inoltre il suo comportamento a tavola (C “mangia un po’ e poi non ne vuole più”), che fa nascere disaccordo e litigi nei genitori sulle strategie da adottare e sul significato del vomito. C sembra incapace di assumere il ruolo di “commensale” (dice la M: “il suo è un mangiare per sopravvivere”, non un mangiare da commensale come lei desidererebbe, anche per potere portare la figlia al ristorante). I genitori, in ansia per la salute della bambina, che già li aveva preoccupati per essere nata prematura, tentano di costringerla a mangiare: C viene frustrata nella conquista della propria autonomia in campo alimentare.

Infine una riflessione sull’assunzione dell’enorme quantità di latte attraverso i tre biberon quotidiani. E’ una condotta regressiva che viene proposta dai genitori per negare, verosimilmente, la propria sofferenza legata al trauma della perdita prematura (Trombini E, 2007). Contemporaneamente tale condotta può essere accettata da C perché è influenzata dall’ansia di perdere l’affetto genitoriale.

A tale proposito faccio notare che, a livello alimentare, C viene trattata come “un lattante”. Suggerisco di tenere C a tavola con loro offrendo una alimentazione più adeguata alla sua età, concordando con la bambina merende a lei altrettanto gradite e riducendo le quantità di latte nel biberon. I genitori, sembrano accettare volentieri.

Nell’incontro con C e i G la bimba mostra il suo desiderio di fare da sola, già volendo salire le scale che portano allo studio senza aiuto. C accetta con entusiasmo di giocare con il pongo, proponendo personalmente il nome “Pippo” per il pupazzo della GF che la terapeuta sta modellando. Il padre (P) interviene invitando C a dire il suo nome, il luogo in cui abita e cosa deve dire se si perde. La bimba risponde con un linguaggio accelerato, un poco stereotipato e vezzoso, continuando a interessarsi di Pippo che mette a dormire. Il P propone di fare a Pippo un massaggino alla pancia, ma C rifiuta. Il P replica: ”però tu Cloe te li fai fare i massaggini prima di dormire!”. A questo punto C si sdraia sotto il tavolo di gioco; la M la esorta ad uscire, ma la piccola non si muove e dice: “sono a letto!”

Attendo un poco e poi, prendendo il pupazzo di pongo, chiedo: “posso venire a fare la nanna con te?” C si apre in un sorriso: “mamma vedi che il bimbo è venuto a fare la nanna con me!” Esce da sotto il tavolo accompagnata dal pupazzo Pippo e torniamo a giocare sul tavolo.

Propongo la sequenza della GF: prepariamo le polpette da dare da mangiare a Pippo che, quando ha la pancia piena, va a evacuare. C partecipa attivamente, dapprima osservando, poi collaborando e proponendo più volte la sequenza di gioco. La M si offre di costruire piatti e forchette che C accetta molto volentieri. Il P si alza, si guarda attorno, non riesce a partecipare, mentre la M è particolarmente coinvolta dalla narrazione. Al termine della seduta C si osserva le mani, verdi di pongo. Esclamo: “anche le mie sono verdi, perché abbiamo giocato!”. La M mostra anche le sue, verdi, sorridendo. C si rivolge allora a P, che ha le mani bianche, e con le proprie sporca quelle di P che sorride. Poi C vuole che tutti assieme andiamo in bagno a lavarcele.

In questo primo incontro si evidenzia la condotta facilitante della madre che entra nello spirito del gioco, assecondando quanto succede di volta in volta. Mentre il padre fa una serie di interventi fuori tema, distraenti, finché si autoesclude. E’ straordinaria la trovata finale di C di sporcare prima le mani del padre e poi di invitare tutti a lavarsi, come mezzo per fare gruppo. Nel successivo incontro di gioco il P mostrerà un coinvolgimento maggiore, in grado di tradursi in interventi adeguati alla narrazione in atto.

Nella seduta C ha svolto per intero la sequenza alimentazione-evacuazione della GF, che ha percepito con carattere “invitante” e in stretto rapporto con il proprio desiderio di autoregolare la propria condotta alimentare. E’ rilevante che in connessione con la buona alleanza stabilita tra C e la T, compare la cooperazione dapprima della M e successivamente del P. Tale fattiva cooperazione da parte dei genitori si intensificherà nella seduta successiva in cui la T potrà rimanere sullo sfondo.

Nello spazio di 5 incontri di GF in un contesto di Consultazione Partecipata, i sintomi della bambina si risolvono e tale stato si conferma anche a distanza di 6 mesi. I genitori sono diventati più capaci di allearsi alle iniziative della loro bambina: si è organizzato un centramento naturale sui contenuti alimentari e si è stabilita un’atmosfera di ritrovata armonia familiare.

Riflessioni conclusive

La GF può essere utilmente impiegata per affrontare i disturbi alimentari ed evacuativi in età prescolare, in specifico quelli inquadrabili come sintomi di protesta psicosomatica alla frustrazione, da parte dell’adulto, della motivazione a fare da solo in campo alimentare ed evacuatorio. Tale metodo costituisce un punto di partenza organizzato che propone un setting con regole e favorisce il raggiungimento di condotte infantili autogestite e autoregolate, integrate in un’armonica convivenza familiare.

La GF attuata nel contesto di Consultazione Partecipata tiene conto delle esigenze del bambino, ma anche di quelle dei genitori che vertono sul bisogno di sentirsi rivalutati nelle proprie competenze genitoriali. In tal modo i genitori possono cogliere i reali interessi del bambino espressi nel gioco e il piacere della condivisione li aiuta a vedere gli aspetti psicologici connessi alla funzione fisiologica del mangiare, senza limitarsi al solo problema benessere-malessere corporeo.

Pertanto tale setting favorisce il rispetto per il modo di giocare del piccolo e la possibilità di giocare con lui senza assumere atteggiamenti intrusivi e direttivi. In questo contesto i genitori, incentivati a diventare anch’essi giocatori, possono recuperare il proprio sé infantile giocoso e creativo accanto agli aspetti osservativi del sé adulto. Ciò può avvenire più facilmente quando i genitori possiedono già tali competenze personali, mentre si richiede un progetto terapeutico più articolato quando queste competenze sono seriamente compromesse.

Emerge inoltre quanto la GF in un contesto di CP possa sciogliere le problematiche che sostengono i sintomi, anche in un breve periodo di tempo, riattivando il legame mentale bambino-genitori. Ciò si rende possibile grazie alla presenza di tre fattori fondamentali: la precocità dell’intervento,l’atteggiamento di fiducia di entrambi i G nei confronti della Consultazione (che consente un rapido ridimensionamento dell’ansia genitoriale), le capacità personali del bambino, che gli permettono di fruire della distensione immediata del clima emotivo familiare.

La GF in CP consente inoltre di osservare quando i genitori bloccano od ostacolano lo svolgimento del gioco con condotte e/o commenti intrusivi, alieni dalla narrazione in atto e connessi a problematiche personali.

Consente infine di inquadrare le problematiche alimentari ed evacuative in riferimento a dinamiche relazionali precoci disfunzionali, che impediscono al bambino di maturare e conquistare una condotta motivata dal fare da solo in campo alimentare e/o evacuatorio. In questi casi particolarmente gravi la GF, proposta a bambino e genitori per un periodo prolungato, si può rivelare un prezioso presupposto per un’ineludibile terapia individuale, accettata con fiducia dall’intero gruppo familiare.

BIBLIOGRAFIA

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*  Il saggio è stato pubblicato in Famiglie  (a cura di Dina Vallino e Marco Maccio'),  Quaderni di psicoterapia infantile n.63, Borla,  Roma 2011. L'Autrice è Professore Associato di Psicologia Clinica, Università di Bologna.